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2017年廊坊市城乡居民医疗保险报销政策

       一(yi)、基(ji)本医疗保险报销(xiao)标准
       2017年(nian)城乡(xiang)居民医(yi)保基(ji)(ji)金最(zui)高(gao)支付(fu)限额为每(mei)人15万元,城乡(xiang)居民医(yi)保基(ji)(ji)金按待遇规定支付(fu)的住院医(yi)疗费用(yong)(含生(sheng)育)、门诊特殊(shu)疾病费用(yong)(不超过门诊特殊(shu)疾病最(zui)高(gao)支付(fu)限额)合并计入(ru)城乡(xiang)居民医(yi)保基(ji)(ji)金最(zui)高(gao)支付(fu)限额。
      (一)门诊统筹
        门(men)诊(zhen)统(tong)筹账户资(zi)金,2017年(nian)每(mei)人40元,用(yong)(yong)于支付参保(bao)居民在(zai)定(ding)(ding)点乡(xiang)镇卫(wei)(wei)生(sheng)院、纳入一体化管理的(de)(de)行政村卫(wei)(wei)生(sheng)室、社区卫(wei)(wei)生(sheng)服务中心(站(zhan))发生(sheng)的(de)(de)符合(he)我(wo)市基本医疗(liao)保(bao)险规(gui)定(ding)(ding)的(de)(de)门(men)诊(zhen)医疗(liao)费用(yong)(yong),户内可共用(yong)(yong),年(nian)终不清零,可转结(jie)使用(yong)(yong)。
      (二)门诊(zhen)特殊(shu)疾病
         门诊特殊疾病起付线为500元(yuan)。
        1、门诊(zhen)大病:
        尿毒(du)症:报销(xiao)(xiao)(xiao)比(bi)例85%,最(zui)高支(zhi)(zhi)付(fu)(fu)限额(e)为15万元;血友病(bing)、癌症及恶性血液病(bing):报销(xiao)(xiao)(xiao)比(bi)例75%,最(zui)高支(zhi)(zhi)付(fu)(fu)限额(e)为10万元;重(zhong)症精神病(bing)、肝硬化、器官(guan)移植(zhi)术后治疗(liao)(仅限于使用抗排斥免疫调节剂):报销(xiao)(xiao)(xiao)比(bi)例为70%,最(zui)高支(zhi)(zhi)付(fu)(fu)限额(e)为5万元。
        2、门诊其他(ta)特殊疾病(bing):
       病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)种范(fan)围(wei):脑血管病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)后遗症(zheng)(有严(yan)(yan)重功能障(zhang)碍);冠(guan)心(xin)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing);慢(man)性心(xin)功能不全(quan);高(gao)血压病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)伴(ban)有并(bing)发症(zheng);糖尿病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)伴(ban)有严(yan)(yan)重并(bing)发症(zheng);慢(man)性肝炎(yan)活动期;免疫系统疾(ji)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing);贫血性疾(ji)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing);精神障(zhang)碍;慢(man)性肾病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing);帕金森(sen)氏病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing);癫痫(xian);活动性结核病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing);小儿脑瘫。报(bao)销比(bi)例为60%,一个参保年度内,最(zui)高(gao)支付限额(含同时(shi)患有多个病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)种的)为6000元。
(三)住(zhu)院医疗待遇
        1、参(can)保居民在统筹区内定点(dian)医疗机构住院期间发(fa)生的(de)乙类(lei)药品费(fei)用(yong)及乙类(lei)诊疗项目费(fei)用(yong)先(xian)行自(zi)付10%,再按(an)甲(jia)类(lei)费(fei)用(yong)报销。

点医疗机构级(ji)别

起(qi)付标准(zhun)

补偿比例

乡镇卫生院

150

85%

一级及社(she)区(qu)卫生服(fu)务中(zhong)心(xin)

300

75%

县(xian)、区属二级(ji)

400

75%

市(shi)属及其他二级

700

65%

三级

1000

60%

       目录内中医药技术和中药饮片的(de)报(bao)销(xiao)比例提高(gao)5个百分(fen)点,将(jiang)中医院(含中西医结合医院)的(de)起(qi)付标准下浮一级。
        2、对符合国家和省(sheng)、市计划生育政策的(de)参保居民在定点医疗机构发生的(de)生育住(zhu)院医疗费用实(shi)行定额(e)补助,单胎(tai)顺(shun)产(chan)600元(yuan),多(duo)胎(tai)顺(shun)产(chan)800元(yuan),单胎(tai)剖腹产(chan)2000元(yuan),多(duo)胎(tai)剖腹产(chan)2500元(yuan),合并产(chan)后并发症的(de),按普通住(zhu)院支付。
         3、新生(sheng)(sheng)儿(er)自出(chu)(chu)生(sheng)(sheng)之(zhi)日(ri)起(qi)6个月内到医保经办机构办理参保登记,缴(jiao)纳(na)出(chu)(chu)生(sheng)(sheng)之(zhi)日(ri)起(qi)所属(shu)年度的医疗保险费,从出(chu)(chu)生(sheng)(sheng)之(zhi)日(ri)起(qi)享受医疗保险待遇。
         4、参保(bao)居(ju)民需(xu)在(zai)门诊进行白内障手术,肿瘤(liu)(liu)伽(jia)玛(ma)刀、肿瘤(liu)(liu)射频(pin)消(xiao)融、青光眼手术治疗的,应提前向医(yi)保(bao)经办机构办理开通(tong)手续,手术当天门诊费(fei)用(yong)可纳入基本医(yi)保(bao)基金报销范围(wei)。
         5、参保(bao)居(ju)民(min)治(zhi)疗过程中需(xu)要转(zhuan)(zhuan)院(yuan)(yuan)的,向上一级医(yi)院(yuan)(yuan)转(zhuan)(zhuan)院(yuan)(yuan)时应补(bu)齐(qi)转(zhuan)(zhuan)入(ru)医(yi)院(yuan)(yuan)起付标(biao)准的差额,向下(xia)一级医(yi)院(yuan)(yuan)转(zhuan)(zhuan)院(yuan)(yuan)的,起付标(biao)准的差额部分不予退还(hai)。日(ri)(ri)期不连(lian)续的,按两次入(ru)院(yuan)(yuan)扣除起付标(biao)准。急(ji)诊(zhen)(zhen)与入(ru)院(yuan)(yuan)日(ri)(ri)期连(lian)续的,急(ji)救车上或急(ji)诊(zhen)(zhen)留(liu)观期间发生的符合基本医(yi)疗保(bao)险(xian)规定的门诊(zhen)(zhen)费(fei)用,可纳入(ru)住(zhu)院(yuan)(yuan)费(fei)用报销范围。

        二、转诊规定
        参保(bao)地(di)或统(tong)(tong)筹区(qu)(qu)内最(zui)高级别公(gong)立定点医(yi)(yi)(yi)(yi)疗机构不能确诊及(ji)因(yin)条件所限不能进行诊治的参保(bao)人,可申(shen)请办理统(tong)(tong)筹区(qu)(qu)外转院,参保(bao)人到统(tong)(tong)筹区(qu)(qu)外就(jiu)医(yi)(yi)(yi)(yi)的医(yi)(yi)(yi)(yi)疗机构,应为当地(di)非营利性医(yi)(yi)(yi)(yi)疗保(bao)险(xian)定点医(yi)(yi)(yi)(yi)疗机构,且为三(san)级综合医(yi)(yi)(yi)(yi)院或二(er)级及(ji)以上专(zhuan)科(ke)医(yi)(yi)(yi)(yi)院。未办理转诊备案手(shou)续的,城乡(xiang)医(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)基金不予支(zhi)付。
        1、定(ding)点医(yi)(yi)(yi)疗(liao)机(ji)(ji)构(gou)转(zhuan)诊:参保(bao)居民经具有(you)转(zhuan)外资格的定(ding)点医(yi)(yi)(yi)疗(liao)机(ji)(ji)构(gou)诊治(zhi),同意(yi)转(zhuan)往统筹区(qu)外医(yi)(yi)(yi)疗(liao)机(ji)(ji)构(gou)治(zhi)疗(liao),并按规定(ding)办理(li)了转(zhuan)院手续,并在经办机(ji)(ji)构(gou)备案的,其(qi)统筹区(qu)外发生的符合(he)规定(ding)住(zhu)院医(yi)(yi)(yi)疗(liao)费用(yong),个人(ren)先行(xing)(xing)自付10%后(hou),起(qi)付标准为每(mei)人(ren)每(mei)次2500元(yuan),支(zhi)付比例按我市(shi)三级医(yi)(yi)(yi)疗(liao)机(ji)(ji)构(gou)住(zhu)院支(zhi)付比例执行(xing)(xing);
        2、经(jing)办(ban)机(ji)构(gou)(gou)转(zhuan)(zhuan)诊:未(wei)经(jing)具有(you)转(zhuan)(zhuan)外资(zi)格的(de)(de)定点医(yi)疗机(ji)构(gou)(gou)同意,但按规定到参保(bao)地医(yi)疗机(ji)构(gou)(gou)办(ban)理了域外转(zhuan)(zhuan)院手续的(de)(de),其统(tong)筹(chou)区外发生的(de)(de)符合规定的(de)(de)住院医(yi)疗费用,个人先(xian)行自付(fu)20%后,起(qi)付(fu)标准为每(mei)人每(mei)次2500元,支付(fu)比(bi)例按我(wo)市三级医(yi)疗机(ji)构(gou)(gou)住院支付(fu)比(bi)例执行; 
        3、外检外购(gou):按照规定(ding)办理了外检外购(gou)手(shou)续的,在统筹区外发生的相(xiang)关医疗(liao)费用(yong),报销(xiao)比例比统筹区内下降10个百分点。
        4、异(yi)地(di)急诊:参(can)保居民在(zai)统筹区外(wai)突发急病必(bi)须就(jiu)地(di)住(zhu)院救治的(de),属(shu)于异(yi)地(di)急诊。异(yi)地(di)急诊住(zhu)院原则上应就(jiu)近选择当地(di)定(ding)点(dian)医(yi)(yi)疗(liao)机构(gou)(gou),因急诊抢救在(zai)非(fei)定(ding)点(dian)医(yi)(yi)疗(liao)机构(gou)(gou)发生的(de)医(yi)(yi)疗(liao)费用,提供相关证明,医(yi)(yi)疗(liao)保险经办机构(gou)(gou)或委托商业(ye)保险公(gong)司调查核实后,符(fu)合(he)规定(ding)的(de),其统筹区外(wai)发生的(de)符(fu)合(he)规定(ding)的(de)住(zhu)院医(yi)(yi)疗(liao)费用,个人(ren)先行自付(fu)(fu)10%后,起付(fu)(fu)标准为每(mei)人(ren)每(mei)次2500元,支付(fu)(fu)比(bi)例按我市(shi)三(san)级医(yi)(yi)疗(liao)机构(gou)(gou)住(zhu)院支付(fu)(fu)比(bi)例执行。
       三、大病保险(xian)待遇(yu)
       廊(lang)坊市(shi)城(cheng)(cheng)乡(xiang)居民(min)(min)大(da)病(bing)(bing)保(bao)险(xian)(xian)的(de)(de)(de)(de)保(bao)障对(dui)象为廊(lang)坊市(shi)当(dang)年参(can)加(jia)城(cheng)(cheng)乡(xiang)居民(min)(min)基本医疗保(bao)险(xian)(xian)的(de)(de)(de)(de)所有居民(min)(min)。在(zai)一个(ge)参(can)保(bao)年度内,参(can)保(bao)居民(min)(min)因(yin)住院(含(han)生育)门(men)诊特殊疾病(bing)(bing)发生的(de)(de)(de)(de)医疗费用,按城(cheng)(cheng)乡(xiang)居民(min)(min)基本医疗保(bao)险(xian)(xian)政策(ce)报销后,个(ge)人累计负担(dan)的(de)(de)(de)(de)合规医疗费用超过大(da)病(bing)(bing)保(bao)险(xian)(xian)起付线以上的(de)(de)(de)(de)部(bu)分作(zuo)为城(cheng)(cheng)乡(xiang)居民(min)(min)大(da)病(bing)(bing)保(bao)险(xian)(xian)的(de)(de)(de)(de)保(bao)障范(fan)围。
        2017年按每人(ren)40元(yuan)从城乡居民基本医疗保(bao)险(xian)基金中提取。城乡居民大病保(bao)险(xian)补偿封顶线为每人(ren)每年35万元(yuan)。

起(qi)付标准

费用分(fen)段(合规部(bu)分(fen))

补(bu)偿比例



13000

1.3—5万元(不含(han))

55%

5万元—10万元(不含)

60%

10万元—15万元(yuan)(不含(han))

65%

15万(wan)元—20万元(yuan)(不含(han))

70%

20万(wan)元以上

75%


       四、下列医疗(liao)费用不纳入城乡居民医保基金(jin)支付(fu)范围
    (一)应当从工伤保(bao)险基(ji)金中支付(fu)的;
    (二)应当由第三(san)人负(fu)担的;
    (三)应当由公共卫生负担的;
    (四)在国外以及港、澳、台地区就医的(de);
    (五)按有(you)关政策(ce)规(gui)定不予支付的其(qi)他(ta)情况。
廊(lang)坊市城乡居民基本医疗保(bao)险管(guan)理中心






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